法国人人工湖

一、城乡居民医疗保障待遇

（一）参保管理

1. 参保范围

（1）农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、婴幼儿、 新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女。

（2）农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难（工资收入执行最低工资标准的，由用工单位出具工资收 入凭据）的可参加城乡居民基本医疗保险。

（3）具有港澳居民来往内地通行证和台湾居民来往内地通 行证的港、澳、台人员。

（4）获得中国永久居留，在昭通市居住但未就业，持有《外国人永久居留证》的外国人。

（5）国家、省、市规定的其他人员。

城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保居民不再区分农村居民和城镇居民，不受城乡户籍限制。

2. 缴费标准及时间

居民医保个人缴费标准为一年一定，2022年为320元，其中特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），由医疗救助资金全额资助参保写；脱贫稳定户医疗救助资助标准按照《关于印发〈昭 通市巩固拓展医疗保障脱役攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案＞的通知》（昭医保〔2022] 22号）精神逐年下调；低保对象、丧失劳动能力的一三级重度残疾人,由医疗救助资金按照每人每年120元标准定额资助参保。集中缴费时间为每年9月 -12月缴纳次年居民医保费用。

（二）门诊医疗待遇

1. 普通门诊

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室已签约家庭医生服务协议的西医普通门急诊医疗费基金支付60%，中医门诊医疗费基金支付70%，未签约家庭医生服务协使的西医普通门急诊医疗费基金支付55%，中医门诊医疗费基金支付70%；一级协议定点医疗机构（除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外）和二级协议定点医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付40%，中医门诊医疗费基金支付60%；三级专科医疗机构和中医类医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付30%,中医门诊医药费基金支付50%;三级协议定点综合医疗机构中医门诊医药费基金支付50%。

2. —般诊疗费

实施基本药物零差率销售的乡镇卫生院（社区卫生服务中心、村卫生室）一般诊疗费按《云南省物价局 云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅云南省财政厅关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费 〔2014〕114号）。基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元； 门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元； 门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

3. 急诊抢救

发生危急重症的参保患者，在72小时内发生的不间断急诊抢救医疗费（不受是否是定点医疗机构限制），按照普通住院待遇标准支付。

4. 慢性病门诊待

慢性病门诊每增加一个病种在支付限额较高的病种基础上 增加1000元费用限额，年度最高费用限额增加总额不超过5000 元。

5. 特殊病门诊待遇

6. 协议期内国家谈判药品报销待遇

符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付 费用后的政策范围内费用，统筹基金支付70%,每种谈判药起付 标准为1200元，每年只支付一次起付标准，与住院起付标准分 别计算。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

7.日间手术报销待遇

日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起 付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例 按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（三）住院医疗待遇

1. 普通住院待遇

城乡居民参保人员在协议定点医疗机构发生的符合居民医 保基金支付范围的住院医疗费用由统筹基金按比例支付，乡镇卫 生院（社区卫生服务中心）的起付标准为200元，支付比例85%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例为90%。一级（除乡镇卫生院、社区卫生服务中心）定点医疗机构的起付标准为400元， 二级定点医疗机构的起付标准为500元，支付比例75%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例为80%。三级定点医疗机构的起 付标准为800元（市中医院起付标准为600元），支付比例60%₀ 统筹区外定点医疗机构的起付标准为1200元，支付比例50%。 基本医保年度最高支付限额为15万元。

2. “光明工程”

“光明工程”为“白内障复明手术”。患有白内障的城乡居民民参保人施行复明手术，原则上釆取“小切口白内障摘除加国产人工晶体植入术”，按照1800元/例包干支付，不得向患者收取额外费用。

3. 住院床位费报销待遇

普通床位费乡镇卫生院（含社区服务屮心）限价支付金额为 10元；一级（除乡镇卫生院及社区服务中心）及二级定点医疗机构限价支付金额为15元；三级定点医疗机构限价支付金额为20元，限价内按居民医保待遇政策规定比例支付，超过部分由参保人自负；重症监护床位费70元以内按居民医保待遇政策规定比例支付，超过部分由参保人自负；层流洁净病床位费、普通监护病房床位费、特殊防护病床床位费、急诊观察床位费按照《医疗服务项目》规定的甲类或者乙类进行报销。

（四）大病保险报销待遇

居民医保个人政策范围内自付费用（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用）达到大病保险起付线以上的， 由城乡居民大病保险按规定支付，政策范围内自付医疗费用实行分段报销。参保人员政策范围内自付医疗费用年内累计超过1万 元以上（不含1万元）至4万元（含4万元）的部分报销60%； 4万元至6万元（含6万元）部分报销80%, 6万元以部分上报 销90%₀其中特殊困难人员（低保对象、特困人员、孤儿（含事 实无人抚养儿童）、脱贫稳定户、“三类对象”、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人）起付线减半（为5000元），报销比例比 普通人员提高5个百分点。城乡居民大病保险无封顶线。

（五）医疗救助待遇

1.医疗救助人员范围

特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、脱贫稳定户、“三类对象"、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人

2. 住院医疗救助

对医保目录内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、各类 补充医疗保险和商业保险报销后的个人自付部分实行零起付线， 按以下标准进行救助：特困人员和纳入民政糠障范围的孤儿（含 事实无人抚养儿童），按100%的比例给予救助，年度救助限额 为5万元；低保对象、脱贫稳定户、“三类对象”、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，按70%的比例给予救助，年度救助限额为1万元。

3. 重大疾病医疗救助

对罹患23种重大疾病（儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、 宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会 性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性 白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、 唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、肝癌）的救助对象， 除特困人员和孤儿（含事实无人抚养儿童）个人自付费用按100% 比例给予救助外，低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，个人自付费用在3万元以内（含3万），按70%比例给予救助，自付费用超过3万元，按80%比例给予救助。年度救助限额为10万元。

（六）苯丙酮尿症报销待遇

1.保障对象

年龄在0-6岁的参加居民医保的儿童以苯丙酮尿症为第一诊断在定点医疗机构（云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、 昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、云南省妇幼保健院、成都军区昆明总医院、昆明市延安医院、昆明市 儿童医院、昆明市妇幼保健院、玉溪市妇幼保健院）购买符合规定的特殊治疗食品、住院及门诊治疗发生的费用。

2.保障范围

（1）进行确诊（诊断和鉴别诊断）从须的检查费用（包括 血苯丙氨酸检测、串联质谱检测、尿蝶吟分析、红细胞DHPR 活性测定、基因诊断）及在定点医疗机构住院和门诊治疗发生的费用。

（2）用于购买必须的特殊治疗食品（低或无苯丙氨酸成分 的奶粉和配方粉、蛋白粉、米、面等）和专用药品（盐酸沙丙喋 吟片、L-多巴、5-羟色胺等）的费用。非治疗用食品和非必须治疗用药不在报销范围之内。

3.报销待遇

0-1岁（含1岁）患儿每年报销限额1.5万元；1-3岁（含3 岁）患儿毎年报销限额3万元；3-6岁（含6岁）患儿每年报销 限额2万元。限价范围内费用70%由医保基金支付，患儿支付 30%。

（七）生育待遇

城乡居民参加居民医保即可享受生育待遇。

1. 参保孕产妇在统筹区内一级、二级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，个人不支付费用。其中：顺产医疗费 用包干标准为一级、二级为1800元。剖宫产医疗费用包干标准为一级2100元、二级2700元。参保孕产妇在三级定点医疗机构住院分娩，实现单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保 基金按实际费用支付；超过限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。

2. 因难危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇 伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，感致诊疗所需费用超过单病种包干或限额支付范围，或在统筹区外一级、二级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。

3. 女性参保人从怀孕开始到生育期间，在定点医疗机构生育或流产，小于4个月病理性流产的，按800元/例包干支付，大 于等于4个月且小于7个月病理性流产的，按照1200元/例包干 支付，大于等于7个月生育或病理性流产的按顺产待遇支付。

4. 生育包干费用或限额支付费用不纳入居民医保最高支付限额累计。

（八）不予支付范围

1. 超出规定目录范围的药品、诊疗项目、医用耗材费用。普通门诊中的MRI （磁共振成像）检查费。

2. 非参保人员的医药费用；中断缴费的参保人员在待遇封锁 期间发生的医药费用。

3. 医疗事故、工伤等第三方责任有明确赔偿对象的；酗酒、 服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用。

4. 与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费和与诊断不符的药品费用。

5. 非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，不孕不育治疗费用，试管婴儿费用，保胎费用。

6. 病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用：如手术病人的安全保险费、陪护费、担架费、水电费、空调费、取暖 费、出诊费、交通费、急救车费、资料费和生活消耗品费用等

7. 各类美容、整容、整形产生的费用罗及个人使用矫形、健 美器具的一切费用。如雀斑、面部色素沉著、黑斑、瘩痣、鞍鼻、 平疣、面膜洁齿、染发、治疗白发；口吃、狐臭、安装假肢、假 牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、透目全成术、义眼安 装、镶牙、打耳眼等费用；正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。

8. 各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种例行体检费，各类保健、预防服药、接种、中风预测、健康预测等费用，围产期保健费，司法医疗鉴定费；劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。

9. 各种自用的按摩、理疗器及磁疗用品费用。如磁疗胸罩、 磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等；各种自用的诊疗材料和器具费用。如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等。

10. 各种疫苗类生物制品（除狂犬疫苗）。

11. 各类保健品。

12. 住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院次日起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。

13. 用于科研、临床验证的各种检査治疗及药品的一切费用。

14. 各类会议所提供医疗服务的医药费。

15. 出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用。

16. 在非定点机构就诊的一切费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）。

17. 参保人使用200元（不含200元）以上的非集中带量采 购中标进口耗材。

18. 未经卫计、财政和物价主管部门批准，市医保部门未确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零 售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。

19. 统筹区内综合三级医疗机构（除中医门诊外）发生的普通门诊费用；统筹区外医疗机构发生的普通门诊费用。

20. 药店发生的慢性病、特殊病门诊等费用（在定点零售药店发生的谈判药品除外）。

21. 传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤 病的医歹救治费用，按有关规定处理。

22. 在非定点机构就诊的一切费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）。

23. 参保人使用200元（不含200元）以上的非集中带量采购中标进口耗材。

24. 未经卫计、财政和物价主管部门批准，市医保部门未确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅 自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。

25. 统筹区内综合三级医疗机构（除中医门诊外）发生的普通门诊费用；统筹区外医疗机构发生的普通门诊费用。

26. 药店发生的慢性病、特殊病门诊等费用（在定点零售药店发生的谈判药品除外）。

27.传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医歹救治费用，按有关规定处理。